REPRODUCTION ASSISTÉE
Stimulation Ovarienne
REPRODUCTION ASSISTÉE
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est un traitement hormonal qui améliore l’ovulation chez les femmes qui ne sont pas en mesure d’avoir des follicules, soit en nombre soit en qualité suffisante, maximisant ainsi leurs chances de tomber enceinte. Ce traitement peut être effectué seul ou dans le cadre d’un protocole d’AMP (Assistance Médicale à la Procréation), jusqu’à la fécondation in vitro.
La stimulation ovarienne simple :
Ce type de stimulation permet de programmer précisément les dates soit des rapports sexuels, soit d'un cycle d'insémination artificielle avec un échantillon de sperme traité au laboratoire. Ceci consiste à stimuler UN ou DEUX follicules pour éviter les grossesses multiples.
Une stimulation ovarienne simple est proposée en cas de troubles ou de déficit de l'ovulation liés à un dysfonctionnement hormonal, en cas d'absence ou d'insuffisance de glaire cervicale, ou en cas de stérilité inexpliquée. Le défi est d'aider à réguler le cycle de la femme pour permettre une ovulation normale.
La stimulation ovarienne dans le cadre de la fécondation in vitro :La stimulation des ovaires dans le cadre de la FIV a pour objectif d'assurer le développement simultané de plusieurs follicules au lieu d'un seul. Tous les follicules considérés comme matures seront ainsi ponctionnés pour être récupérés au laboratoire et mis en fécondation.
En effet, if faut noter que tous les ovocytes retirés ne sont pas forcément tous matures et que tous les ovocytes matures ne sont pas tous fécondés par les spermatozoïdes et que tous les embryons obtenus après fécondation n'ont pas la même capacité d'implantation dans l'utérus. Par conséquent, pour obtenir des résultats satisfaisants, il faut transférer un embryon de bonne morphologie et congeler le reste des embryons de bonne qualité, ce qui nous oblige à prélever une moyenne d'environ 6 à 8 ovocytes au départ, quand cela est possible.
Les troubles de l’ovulation sont l’une des principales causes d’infertilité chez les femmes. Les troubles de l’ovulation se produisent lorsque l’ovulation est peu fréquente (dysovulation )ou inexistante (anovulation). Ils se manifestent par des cycles perturbés ou inexistants, et le diagnostic peut être étaillé par un test sanguin.
Différentes causes peuvent expliquer les troubles de l’ovulation:
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le SOPK provoque un déséquilibre hormonal qui affecte l’ovulation. Le SOPK est associé à la résistance à l’insuline et à l’obésité, à la croissance anormale de poils sur le visage ou le corps et à l’acné. C’est la cause la plus fréquente d’infertilité féminine.
- Dysfonctionnement hypothalamique. Deux hormones produites par l'hypophyse sont responsables de la stimulation de l'ovulation chaque mois : l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéale (LH). Un stress physique ou émotionnel excessif, un poids corporel très élevé ou très faible, ou un gain ou une perte de poids substantiel récent peuvent perturber la production de ces hormones.
- Insuffisance ovarienne primtive. Aussi appelée insuffisance ovarienne prématurée, elle est habituellement causée par une réponse auto-immune ou par la perte prématurée des ovocytes de votre ovaire, peut-être en raison de la génétique ou d'une éventuelle chimiothérapie. L’ovaire ne produit plus d’ovocytes, et il réduit la production d’œstrogènes chez les femmes de moins de 40 ans.
- Excès de prolactine. L’hypophyse peut causer une production excessive de prolactine (hyperprolactinémie), ce qui réduit la production d’œstrogènes et peut causer l’infertilité. Cela peut également être causé par les médicaments que vous prenez pour une autre raison.
- Défaut de phase lutéale. Il s’agit de l’état dans lequel l’endomètre, ou la muqueuse de l’utérus, n’est pas correctement développé (endomètre trop fin).
- Tumeurs. les tumeurs des ovaires ou des glandes pituitaires peuvent causer des problèmes d’ovulation.
Les conditions nécessaires pour une induction simple de l’ovulation sont :
- Une cavité utérine normale
- Une ovulation présente (avec ou sans stimulation)
- Une glaire cervicale de bonne qualité
- Au moins une trompe de Fallope normale
- Des rapports sexuels possibles autour de la période d'ovulation
- Un spermogramme normal.
En général, les médicaments utilisés dans les protocoles de stimulation ovarienne sont :
- Gonadotrophines : Les gonadotrophines sont des hormones produites par la partie du cerveau appelée glande pituitaire. Ils jouent un rôle essentiel dans la régulation du cycle menstruel. Il existe deux principales gonadotrophines : l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH). Ces hormones peuvent également être synthétisées ou purifiées en laboratoire et administrées par injection comme médicaments de fertilité. La FSH, seule ou associée à la LH, est utilisée dans les cycles de FIV pour stimuler les ovaires à produire plusieurs follicules au cours d'un cycle donné. (Un follicule est un sac rempli de liquide dans l'ovaire qui contient un ovocyte immature.)
- Antagonistes de la GnRH : Les antagonistes de la GnRH sont des médicaments qui bloquent la libération de GnRH (hormone de libération des gonadotrophines) par le cerveau afin d'empêcher l'ovulation. Ils sont utilisés dans les cycles de FIV pour empêcher les gros follicules d'ovuler et de libérer des ovocytes avant la procédure de récupération programmée.
- Agonistes de la GnRH : Les agonistes de la GnRH sont des médicaments qui, selon leur dose et le moment où ils sont utilisés dans un cycle de FIV, peuvent servir à plusieurs fins différentes. Parfois, ils agissent comme des antagonistes de la GnRH - pour empêcher l'ovulation avant la procédure de récupération des ovocytes. D'autres fois, ils sont utilisés pour aider à stimuler la croissance des ovocytes ou pour déclencher la maturation des ovocytes et le début du processus d'ovulation (connu sous le nom de trigger shot).
- La gonadotrophine chorionique humaine (HCG) : L'HCG est le plus souvent utilisée dans les cycles de FIV pour déclencher la maturation des ovocytes et le début du processus d'ovulation juste avant la procédure de récupération des ovocytes. Parfois, elle est également utilisée après le transfert d'embryons pour soutenir le développement de l'embryon et le début de la grossesse.
- Progestérone : La progestérone est une hormone qui est normalement produite par l'ovaire après l'ovulation. Dans les cycles de FIV, un supplément de progestérone ou un type d'hormone similaire (appelé progestatif) est généralement administré. Il peut être administré par voie orale, vaginale ou par injection intramusculaire. Il aide à soutenir le développement de la grossesse jusqu'à ce que le placenta puisse prendre le relais. Ceci est appelé soutien lutéal.
Avant de démarrer un traitement de stimulation de l’ovulation, Un bilan complet du couple doit être réalisé.
Le traitement peut se faire de deux façons par des médicaments oraux ou des injections quotidiennes d’hormones. La dose de médicament de fertilité utilisée varie d’une femme à l’autre. Certaines femmes peuvent réagir à une dose particulière alors que d’autres peuvent ne pas réagir du tout.
Parfois, une prise de sang est effectuée pour mesurer les niveaux d’hormones et pour déterminer quand une femme est le plus susceptible d’ovuler (la période la plus fertile d’une femme). L'échographie endo-vaginale est utilisée pour mesurer l'épaisseur de l’endomètre (paroi interne de l’utérus) et pour déterminer comment les follicules se développent.
A noter : si plusieurs follicules se développent en même temps, cette surveillance permet aussi d'ajuster, de modifier voire d'interrompre le traitement afin de limiter entre autres le risque de grossesse multiple.
Les cycles d’induction de l’ovulation sont suivis d’une injection de HCG pour induire l’ovulation. Une fois que les follicules atteignent la bonne taille (16 - 20mm), l’ovulation est susceptible de se produire dans les 48 heures. Le couple est conseillé d’avoir des rapports sexuels au cours des jours suivants ou si l’insémination intra-utérine est programmée, elle peut être effectuée au moment idéal.
On réalise, en moyenne, trois cycles de stimulation; en cas d’échec, nous proposons d'autres techniques. Un test sanguin de grossesse est prescrit à la patiente à effectuer 15 jours plus tard.
Les étapes de la stimulation ovarienne simple par injections
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Il existe de nombreux protocoles de stimulation ovarienne, mais la FIV en utilise généralement trois, le long, le court et l’antagoniste. Le choix du protocole dépend souvent de l’indication de la FIV mais également du résultat des bilans hormonaux et du test de la réserve ovarienne (FSH, AMH, échographie pelvienne) qui auront été demandés préalablement pour constituer votre dossier de diagnostic. La durée d’administration de l’analogue de la GnRH est la principale différence dans le protocole thérapeutique à suivre ; cependant, en fonction de la réponse médicamenteuse de chaque femme, le protocole peut être modifié pendant le traitement. Votre médecin à IRIFIV va choisir le protocole qui vous convient le mieux avec le moins d'inconfort pour maximiser vos chances de grossesse.
Quel que soit le protocole, l'objectif ici est d'obtenir un nombre suffisant d'ovocytes matures pouvant mener à l'obtention d'embryons réimplantables tout en limitant les risques de :
- Grossesses multiples qui comportent de grands risques obstétricaux, ce qui nous amène souvent à placer un seul embryon et à congeler les embryons excédentaires.
- Développement d'une hyperstimulation ovarienne (syndrome d’hyperstimulation ovarienne) dont les conséquences peuvent parfois être très graves telles que la thrombose veineuse profonde.
Les trois protocoles de FIV :
Ce protocole est souvent précédé le 20ème jour des règles précédentes par la prise quotidienne de pilules d'œstrogène pour régulariser les follicules et les homogénéiser (préparation de la fonction ovarienne). Au début de son cycle, le 2ème jour des règles, la femme commence à prendre des gonadotrophines pour stimuler la croissance des follicules.
Dès les premiers jours de traitement, un test sanguin est demandé pour mesurer l’estradiol et éventuellement adapter la quantité de gonadotrophines injectées. Une échographie est effectuée simultanément.
Environ 4 à 6 jours plus tard, les femmes commencent aussi à prendre un antagoniste de la GnRH pour prévenir l'ovulation de tous ces follicules. Après une surveillance étroite par échographie et lorsque les follicules sont considérés comme matures et prêts à être récupérés, un agoniste de la GnRH ou de l'hCG est injecte pour déclencher la maturation finale des l'ovocytes.
Il faut généralement entre 8 et 12 jours de gonadotrophines pour que les plus gros follicules atteignent la taille correcte pour le déclenchement. La procédure de ponction des ovocytes est généralement effectuée 36 heures après le déclenchement.
Ce protocole convient à la plupart des femmes quelle que soit leur réserve ovarienne et en particulier à celles qui présentent un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).
Le protocole antagoniste
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Avec ce protocole de FIV, les femmes commencent à prendre un agoniste de la GnRH environ 1 semaine avant le début prévu de leur cycle, au milieu de la phase lutéale du cycle menstruel. Cela met au repos les ovaires et évite une ovulation spontanée.
Environ 1 semaine après le début de l'agoniste de la GnRH, lorsque leur cycle suivant commence, les femmes commencent à prendre des injections de gonadotrophines comme dans le protocole antagoniste. Elles continuent aussi à prendre l'agoniste du GnRH.
Dans le même temps, des prises de sang pour dosages hormonaux (oestradiol progestérone) et des échographies permettent de contrôler la stimulation ovarienne et le degré de maturité folliculaire. Lorsque les images échographiques et les dosages d’œstradiol sont satisfaisants, l’injection d’hCG est programmée pour déclencher l’ovulation et organiser environ 36 heures après la ponction des follicules.
Le protocole agoniste long
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Ce protocole utilise les mêmes médicaments que le protocole Long. Les différences sont que l'agoniste de la GnRH est administré le premier jour du cycle. Puis, un ou deux jours plus tard, au cours du même cycle, les gonadotrophines sont démarrés. La durée totale d'utilisation de l'agoniste de la GnRH est plus courte que celle d'un protocole agoniste long traditionnel, c'est pourquoi on l'appelle protocole court.
La théorie derrière ce protocole est que l'agoniste de la GnRH peut être utilisé à 2 fins - au début du cycle, avec les gonadotrophines, pour stimuler la croissance des follicules (l'effet de poussée Flare-up), puis plus tard dans la phase de stimulation du cycle pour prévenir l'ovulation spontanée.
Dans le même temps, des prises de sang pour dosages hormonaux (oestradiol et progestérone) et des échographies permettent de contrôler la stimulation ovarienne et le degré de maturité folliculaire. Lorsque les images échographiques et les dosages d’œstradiol sont satisfaisants, l’injection d’hCG est programmée pour déclencher l’ovulation et organiser environ 36 heures après la ponction des follicules.
Ce protocole est généralement utilisé pour les personnes ayant une faible réserve ovarienne ou des antécédents de mauvaise réponse (faible nombre d'ovocytes récupérés) avec un précédent cycle ou protocole de FIV ; cependant, il peut être utilisé pour n'importe qui. Ce protocole doit être utilisé avec prudence chez les personnes à haut risque d'SHO.
Le protocole agoniste court
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En stimulation simple avec rapports, il n'y a que 10-15% de chance par cycle de devenir enceinte. C'est pourquoi la stimulation se poursuit habituellement pendant quelques mois. Quant à l'assistance médicale à la procréation, les chances de grossesse varient de 10-15% à 25-35% selon la technique employée (insémination, FIV, FIV-ICSI...)
Dans les stimulations simples, le risque principal est celui des grossesses multiples. Cependant, ce risque est beaucoup plus faible en FIV puisque le nombre d’embryons transférés est contrôlé. C’est aussi pour cette raison qu’un suivi régulier par ecographies et analyses sanguines pendant les traitements est essentiel. En outre, il n’est pas conseillé de programmer un rapport ou de déclencher une ovulation sur plus de deux follicules dominants.
Les traitements peuvent causer des effets secondaires courants, non graves, comme :
- une réaction cutanée au point de l’injection hormonale,
- troubles digestifs,
- fatigue,
- seins douloureux ou sensibles
- gain de poids,
- hyperstimulation ovarienne qui est de plus en plus rare et concerne principalement les cycles de FIV avec de fortes réponses à la stimulation. Il y a des degrés variables d’hyperstimulation et la forme la plus sévère conduit à l’hospitalisation pour épanchement liquide massif, risque rénal et risque de thrombose. Aujourd’hui, le risque d’hyperstimulation sévère est rare car les médecins adaptent non seulement le traitement à chaque patient, mais peuvent également contrôler la stimulation par écographies et dosages hormonaux dans le sang. Si ces adaptations ne suffisent pas, la meilleure façon est d’éviter tout apport hormonal supplémentaire en évitant la grossesse et en reportant le transfert de l’embryon à un cycle ultérieur.
- Un risque thromboembolique dû à l’apport hormonal et des niveaux élevés d’œstrogènes dans le corps. Ce risque se manifeste le plus souvent par l’apparition de phlébite, d’embolie pulmonaire ou d’AVC. Ces complications sont extrêmement rares chez les patientes qui ne présentent pas de facteurs de risque tels que des antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire, résistance à la protéine C activée, résistance à la protéine S, déficit en antithrombine 3, etc. L’âge de la femme est également un facteur de risque. Le traitement de base est l’utilisation des anticoagulants, qui peuvent être poursuivis pendant plusieurs semaines, en particulier chez les patientes présentant des facteurs de risque élevés. La consultation pré-anesthésie est réalisée à l'avance à IRIFIV pour une prise en charge globale des patientes et l'évaluation préalable à l'AMP sont essentiels.
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La stimulation ovarienne est un traitement hormonal qui améliore l’ovulation chez les femmes qui ne sont pas en mesure d’avoir des follicules, soit en nombre soit en qualité suffisante, maximisant ainsi leurs chances de tomber enceinte. Ce traitement peut être effectué seul ou dans le cadre d’un protocole d’AMP (Assistance Médicale à la Procréation), jusqu’à la fécondation in vitro.
La stimulation ovarienne simple :
Ce type de stimulation permet de programmer précisément les dates soit des rapports sexuels, soit d'un cycle d'insémination artificielle avec un échantillon de sperme traité au laboratoire. Ceci consiste à stimuler UN ou DEUX follicules pour éviter les grossesses multiples.
Une stimulation ovarienne simple est proposée en cas de troubles ou de déficit de l'ovulation liés à un dysfonctionnement hormonal, en cas d'absence ou d'insuffisance de glaire cervicale, ou en cas de stérilité inexpliquée. Le défi est d'aider à réguler le cycle de la femme pour permettre une ovulation normale.
La stimulation ovarienne dans le cadre de la fécondation in vitro :La stimulation des ovaires dans le cadre de la FIV a pour objectif d'assurer le développement simultané de plusieurs follicules au lieu d'un seul. Tous les follicules considérés comme matures seront ainsi ponctionnés pour être récupérés au laboratoire et mis en fécondation.
En effet, if faut noter que tous les ovocytes retirés ne sont pas forcément tous matures et que tous les ovocytes matures ne sont pas tous fécondés par les spermatozoïdes et que tous les embryons obtenus après fécondation n'ont pas la même capacité d'implantation dans l'utérus. Par conséquent, pour obtenir des résultats satisfaisants, il faut transférer un embryon de bonne morphologie et congeler le reste des embryons de bonne qualité, ce qui nous oblige à prélever une moyenne d'environ 6 à 8 ovocytes au départ, quand cela est possible.
Les troubles de l’ovulation sont l’une des principales causes d’infertilité chez les femmes. Les troubles de l’ovulation se produisent lorsque l’ovulation est peu fréquente (dysovulation )ou inexistante (anovulation). Ils se manifestent par des cycles perturbés ou inexistants, et le diagnostic peut être étaillé par un test sanguin.
Différentes causes peuvent expliquer les troubles de l’ovulation:
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le SOPK provoque un déséquilibre hormonal qui affecte l’ovulation. Le SOPK est associé à la résistance à l’insuline et à l’obésité, à la croissance anormale de poils sur le visage ou le corps et à l’acné. C’est la cause la plus fréquente d’infertilité féminine.
- Dysfonctionnement hypothalamique. Deux hormones produites par l'hypophyse sont responsables de la stimulation de l'ovulation chaque mois : l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéale (LH). Un stress physique ou émotionnel excessif, un poids corporel très élevé ou très faible, ou un gain ou une perte de poids substantiel récent peuvent perturber la production de ces hormones.
- Insuffisance ovarienne primtive. Aussi appelée insuffisance ovarienne prématurée, elle est habituellement causée par une réponse auto-immune ou par la perte prématurée des ovocytes de votre ovaire, peut-être en raison de la génétique ou d'une éventuelle chimiothérapie. L’ovaire ne produit plus d’ovocytes, et il réduit la production d’œstrogènes chez les femmes de moins de 40 ans.
- Excès de prolactine. L’hypophyse peut causer une production excessive de prolactine (hyperprolactinémie), ce qui réduit la production d’œstrogènes et peut causer l’infertilité. Cela peut également être causé par les médicaments que vous prenez pour une autre raison.
- Défaut de phase lutéale. Il s’agit de l’état dans lequel l’endomètre, ou la muqueuse de l’utérus, n’est pas correctement développé (endomètre trop fin).
- Tumeurs. les tumeurs des ovaires ou des glandes pituitaires peuvent causer des problèmes d’ovulation.
Les conditions nécessaires pour une induction simple de l’ovulation sont :
- Une cavité utérine normale
- Une ovulation présente (avec ou sans stimulation)
- Une glaire cervicale de bonne qualité
- Au moins une trompe de Fallope normale
- Des rapports sexuels possibles autour de la période d'ovulation
- Un spermogramme normal.
En général, les médicaments utilisés dans les protocoles de stimulation ovarienne sont :
- Gonadotrophines : Les gonadotrophines sont des hormones produites par la partie du cerveau appelée glande pituitaire. Ils jouent un rôle essentiel dans la régulation du cycle menstruel. Il existe deux principales gonadotrophines : l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH). Ces hormones peuvent également être synthétisées ou purifiées en laboratoire et administrées par injection comme médicaments de fertilité. La FSH, seule ou associée à la LH, est utilisée dans les cycles de FIV pour stimuler les ovaires à produire plusieurs follicules au cours d'un cycle donné. (Un follicule est un sac rempli de liquide dans l'ovaire qui contient un ovocyte immature.)
- Antagonistes de la GnRH : Les antagonistes de la GnRH sont des médicaments qui bloquent la libération de GnRH (hormone de libération des gonadotrophines) par le cerveau afin d'empêcher l'ovulation. Ils sont utilisés dans les cycles de FIV pour empêcher les gros follicules d'ovuler et de libérer des ovocytes avant la procédure de récupération programmée.
- Agonistes de la GnRH : Les agonistes de la GnRH sont des médicaments qui, selon leur dose et le moment où ils sont utilisés dans un cycle de FIV, peuvent servir à plusieurs fins différentes. Parfois, ils agissent comme des antagonistes de la GnRH - pour empêcher l'ovulation avant la procédure de récupération des ovocytes. D'autres fois, ils sont utilisés pour aider à stimuler la croissance des ovocytes ou pour déclencher la maturation des ovocytes et le début du processus d'ovulation (connu sous le nom de trigger shot).
- La gonadotrophine chorionique humaine (HCG) : L'HCG est le plus souvent utilisée dans les cycles de FIV pour déclencher la maturation des ovocytes et le début du processus d'ovulation juste avant la procédure de récupération des ovocytes. Parfois, elle est également utilisée après le transfert d'embryons pour soutenir le développement de l'embryon et le début de la grossesse.
- Progestérone : La progestérone est une hormone qui est normalement produite par l'ovaire après l'ovulation. Dans les cycles de FIV, un supplément de progestérone ou un type d'hormone similaire (appelé progestatif) est généralement administré. Il peut être administré par voie orale, vaginale ou par injection intramusculaire. Il aide à soutenir le développement de la grossesse jusqu'à ce que le placenta puisse prendre le relais. Ceci est appelé soutien lutéal.
Avant de démarrer un traitement de stimulation de l’ovulation, Un bilan complet du couple doit être réalisé.
Le traitement peut se faire de deux façons par des médicaments oraux ou des injections quotidiennes d’hormones. La dose de médicament de fertilité utilisée varie d’une femme à l’autre. Certaines femmes peuvent réagir à une dose particulière alors que d’autres peuvent ne pas réagir du tout.
Parfois, une prise de sang est effectuée pour mesurer les niveaux d’hormones et pour déterminer quand une femme est le plus susceptible d’ovuler (la période la plus fertile d’une femme). L'échographie endo-vaginale est utilisée pour mesurer l'épaisseur de l’endomètre (paroi interne de l’utérus) et pour déterminer comment les follicules se développent.
A noter : si plusieurs follicules se développent en même temps, cette surveillance permet aussi d'ajuster, de modifier voire d'interrompre le traitement afin de limiter entre autres le risque de grossesse multiple.
Les cycles d’induction de l’ovulation sont suivis d’une injection de HCG pour induire l’ovulation. Une fois que les follicules atteignent la bonne taille (16 - 20mm), l’ovulation est susceptible de se produire dans les 48 heures. Le couple est conseillé d’avoir des rapports sexuels au cours des jours suivants ou si l’insémination intra-utérine est programmée, elle peut être effectuée au moment idéal.
On réalise, en moyenne, trois cycles de stimulation; en cas d’échec, nous proposons d'autres techniques. Un test sanguin de grossesse est prescrit à la patiente à effectuer 15 jours plus tard.
Les étapes de la stimulation ovarienne simple par injections
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Il existe de nombreux protocoles de stimulation ovarienne, mais la FIV en utilise généralement trois, le long, le court et l’antagoniste. Le choix du protocole dépend souvent de l’indication de la FIV mais également du résultat des bilans hormonaux et du test de la réserve ovarienne (FSH, AMH, échographie pelvienne) qui auront été demandés préalablement pour constituer votre dossier de diagnostic. La durée d’administration de l’analogue de la GnRH est la principale différence dans le protocole thérapeutique à suivre ; cependant, en fonction de la réponse médicamenteuse de chaque femme, le protocole peut être modifié pendant le traitement. Votre médecin à IRIFIV va choisir le protocole qui vous convient le mieux avec le moins d'inconfort pour maximiser vos chances de grossesse.
Quel que soit le protocole, l'objectif ici est d'obtenir un nombre suffisant d'ovocytes matures pouvant mener à l'obtention d'embryons réimplantables tout en limitant les risques de :
- Grossesses multiples qui comportent de grands risques obstétricaux, ce qui nous amène souvent à placer un seul embryon et à congeler les embryons excédentaires.
- Développement d'une hyperstimulation ovarienne (syndrome d’hyperstimulation ovarienne) dont les conséquences peuvent parfois être très graves telles que la thrombose veineuse profonde.
Les trois protocoles de FIV :
Ce protocole est souvent précédé le 20ème jour des règles précédentes par la prise quotidienne de pilules d'œstrogène pour régulariser les follicules et les homogénéiser (préparation de la fonction ovarienne). Au début de son cycle, le 2ème jour des règles, la femme commence à prendre des gonadotrophines pour stimuler la croissance des follicules.
Dès les premiers jours de traitement, un test sanguin est demandé pour mesurer l’estradiol et éventuellement adapter la quantité de gonadotrophines injectées. Une échographie est effectuée simultanément.
Environ 4 à 6 jours plus tard, les femmes commencent aussi à prendre un antagoniste de la GnRH pour prévenir l'ovulation de tous ces follicules. Après une surveillance étroite par échographie et lorsque les follicules sont considérés comme matures et prêts à être récupérés, un agoniste de la GnRH ou de l'hCG est injecte pour déclencher la maturation finale des l'ovocytes.
Il faut généralement entre 8 et 12 jours de gonadotrophines pour que les plus gros follicules atteignent la taille correcte pour le déclenchement. La procédure de ponction des ovocytes est généralement effectuée 36 heures après le déclenchement.
Ce protocole convient à la plupart des femmes quelle que soit leur réserve ovarienne et en particulier à celles qui présentent un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).
Le protocole antagoniste
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Avec ce protocole de FIV, les femmes commencent à prendre un agoniste de la GnRH environ 1 semaine avant le début prévu de leur cycle, au milieu de la phase lutéale du cycle menstruel. Cela met au repos les ovaires et évite une ovulation spontanée.
Environ 1 semaine après le début de l'agoniste de la GnRH, lorsque leur cycle suivant commence, les femmes commencent à prendre des injections de gonadotrophines comme dans le protocole antagoniste. Elles continuent aussi à prendre l'agoniste du GnRH.
Dans le même temps, des prises de sang pour dosages hormonaux (oestradiol progestérone) et des échographies permettent de contrôler la stimulation ovarienne et le degré de maturité folliculaire. Lorsque les images échographiques et les dosages d’œstradiol sont satisfaisants, l’injection d’hCG est programmée pour déclencher l’ovulation et organiser environ 36 heures après la ponction des follicules.
Le protocole agoniste long
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Ce protocole utilise les mêmes médicaments que le protocole Long. Les différences sont que l'agoniste de la GnRH est administré le premier jour du cycle. Puis, un ou deux jours plus tard, au cours du même cycle, les gonadotrophines sont démarrés. La durée totale d'utilisation de l'agoniste de la GnRH est plus courte que celle d'un protocole agoniste long traditionnel, c'est pourquoi on l'appelle protocole court.
La théorie derrière ce protocole est que l'agoniste de la GnRH peut être utilisé à 2 fins - au début du cycle, avec les gonadotrophines, pour stimuler la croissance des follicules (l'effet de poussée Flare-up), puis plus tard dans la phase de stimulation du cycle pour prévenir l'ovulation spontanée.
Dans le même temps, des prises de sang pour dosages hormonaux (oestradiol et progestérone) et des échographies permettent de contrôler la stimulation ovarienne et le degré de maturité folliculaire. Lorsque les images échographiques et les dosages d’œstradiol sont satisfaisants, l’injection d’hCG est programmée pour déclencher l’ovulation et organiser environ 36 heures après la ponction des follicules.
Ce protocole est généralement utilisé pour les personnes ayant une faible réserve ovarienne ou des antécédents de mauvaise réponse (faible nombre d'ovocytes récupérés) avec un précédent cycle ou protocole de FIV ; cependant, il peut être utilisé pour n'importe qui. Ce protocole doit être utilisé avec prudence chez les personnes à haut risque d'SHO.
Le protocole agoniste court
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En stimulation simple avec rapports, il n'y a que 10-15% de chance par cycle de devenir enceinte. C'est pourquoi la stimulation se poursuit habituellement pendant quelques mois. Quant à l'assistance médicale à la procréation, les chances de grossesse varient de 10-15% à 25-35% selon la technique employée (insémination, FIV, FIV-ICSI...)
Dans les stimulations simples, le risque principal est celui des grossesses multiples. Cependant, ce risque est beaucoup plus faible en FIV puisque le nombre d’embryons transférés est contrôlé. C’est aussi pour cette raison qu’un suivi régulier par ecographies et analyses sanguines pendant les traitements est essentiel. En outre, il n’est pas conseillé de programmer un rapport ou de déclencher une ovulation sur plus de deux follicules dominants.
Les traitements peuvent causer des effets secondaires courants, non graves, comme :
- une réaction cutanée au point de l’injection hormonale,
- troubles digestifs,
- fatigue,
- seins douloureux ou sensibles
- gain de poids,
- hyperstimulation ovarienne qui est de plus en plus rare et concerne principalement les cycles de FIV avec de fortes réponses à la stimulation. Il y a des degrés variables d’hyperstimulation et la forme la plus sévère conduit à l’hospitalisation pour épanchement liquide massif, risque rénal et risque de thrombose. Aujourd’hui, le risque d’hyperstimulation sévère est rare car les médecins adaptent non seulement le traitement à chaque patient, mais peuvent également contrôler la stimulation par écographies et dosages hormonaux dans le sang. Si ces adaptations ne suffisent pas, la meilleure façon est d’éviter tout apport hormonal supplémentaire en évitant la grossesse et en reportant le transfert de l’embryon à un cycle ultérieur.
- Un risque thromboembolique dû à l’apport hormonal et des niveaux élevés d’œstrogènes dans le corps. Ce risque se manifeste le plus souvent par l’apparition de phlébite, d’embolie pulmonaire ou d’AVC. Ces complications sont extrêmement rares chez les patientes qui ne présentent pas de facteurs de risque tels que des antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire, résistance à la protéine C activée, résistance à la protéine S, déficit en antithrombine 3, etc. L’âge de la femme est également un facteur de risque. Le traitement de base est l’utilisation des anticoagulants, qui peuvent être poursuivis pendant plusieurs semaines, en particulier chez les patientes présentant des facteurs de risque élevés. La consultation pré-anesthésie est réalisée à l'avance à IRIFIV pour une prise en charge globale des patientes et l'évaluation préalable à l'AMP sont essentiels.